Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Provizyon Süreci Nasıl İşler? 

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), özel hastanelerde SGK fark ücretlerini ödemeden sağlık hizmeti almayı mümkün kılan bir sigorta türüdür. Ancak bu sistemin sorunsuz işlemesi için en önemli aşamalardan biri provizyon sürecidir. Pek çok sigortalı, hastaneye gittiğinde “provizyon alındı” ya da “provizyon bekleniyor” gibi ifadelerle karşılaşır; fakat bu sürecin tam olarak ne anlama geldiği ve nasıl işlediği çoğu zaman net değildir. Bu yazıda, Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında provizyon sürecinin ne demek olduğunu, nasıl başladığını, nasıl değerlendirildiğini ve onaylanmadığında neler olacağını adım adım ele alıyoruz.

Provizyon Nedir?

Provizyon, en basit tanımıyla sigorta şirketinden ön onay alınması anlamına gelir. Sağlık hizmeti alınmadan önce ya da hizmet sırasında, yapılacak işlemin sigorta poliçesi kapsamında olup olmadığının kontrol edilmesi sürecidir. Bu onay sayesinde sigortalı, tedavi masraflarının sigorta tarafından karşılanıp karşılanmayacağını önceden öğrenir.

Provizyon sistemi hem sigortalıyı beklenmedik ödemelerden korur hem de sigorta şirketinin poliçe şartlarına uygunluk denetimini sağlar. Bu nedenle TSS’de provizyon süreci, sigortanın aktif şekilde kullanılabilmesi için vazgeçilmezdir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Ne Anlama Gelir?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında provizyon süreci, SGK ile entegre çalışan bir mekanizma üzerinden yürütülür. Yani yalnızca sigorta şirketi değil, aynı zamanda SGK sistemi de bu sürecin bir parçasıdır. TSS nedir sorusunun cevabı burada önem kazanır: TSS, SGK’lı kişilerin özel hastanelerde fark ücreti ödemeden hizmet almasını sağlayan bir sigortadır ve bu sistemin çalışabilmesi için hastane, SGK ve sigorta şirketi arasında bir provizyon akışı gerekir.

Bu noktada TSS anlaşması nedir sorusu da devreye girer. TSS anlaşması, sigorta şirketinin SGK ile anlaşmalı özel hastanelerle yaptığı iş birliğini ifade eder. Provizyon yalnızca bu anlaşmalı hastanelerde geçerli olur.

Provizyon Süreci Nasıl Başlar?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında provizyon süreci, sigortalının anlaşmalı bir hastaneye başvurmasıyla başlar. Hastaneye girişte kimlik bilgileri ve SGK kaydı üzerinden sistem sorgulaması yapılır. Ardından hastane, sigorta şirketine dijital ortamda provizyon talebi gönderir.

Sigortalının bu aşamada ayrıca bir başvuru yapmasına gerek yoktur. Tüm süreç hastane tarafından yürütülür. Ancak sigorta poliçesinin aktif olması, prim borcunun bulunmaması ve poliçenin geçerlilik süresi içinde olunması gerekir. Bu şartlar sağlanmıyorsa provizyon süreci başlatılamaz.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Provizyon Süreci Nasıl Yapılır?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında provizyon süreci nasıl yapılır sorusu, temelde sigorta şirketinin yaptığı birkaç önemli kontrol adımına dayanır. Provizyon talebi iletildiğinde öncelikle poliçenin aktif olup olmadığı ve prim borcu bulunup bulunmadığı incelenir. Ardından talep edilen muayene, tetkik veya tedavinin poliçede yer alan teminatlar kapsamında olup olmadığı kontrol edilir. Bu aşamada bekleme süresi uygulanıp uygulanmadığı ve işlemin ilk yıl kısıtlamalarına takılıp takılmadığı da değerlendirilir. Sigorta şirketi ayrıca talebin, poliçe başlangıcından önce var olan bir hastalıkla bağlantılı olup olmadığını ve hizmetin TSS anlaşmalı bir hastanede yapılıp yapılmadığını da göz önünde bulundurur. Tüm bu kontroller tamamlandıktan sonra provizyon ya onaylanır ya da reddedilir; provizyonun onaylanması hâlinde sigortalı, sağlık hizmetinden yalnızca SGK katkı payını ödeyerek yararlanır.

Provizyon Talebi Nasıl Değerlendirilir?

Provizyon talebi değerlendirilirken en önemli nokta, işlemin poliçe kapsamında olup olmadığıdır. Örneğin ayakta tedavi teminatı bulunan bir sigortalı için muayene ve tetkikler genellikle hızlı şekilde onaylanır. Ancak doğum, bazı cerrahi işlemler veya ileri tedaviler söz konusuysa bekleme süresi kontrolü yapılır.

Poliçede belirtilen yıllık muayene limitleri de bu aşamada dikkate alınır. Limit dolmuşsa provizyon talebi reddedilebilir veya kısmi onay verilebilir. Bu değerlendirme süreci genellikle kısa sürer ve çoğu durumda aynı gün içinde sonuçlanır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında Provizyon Süreci Nasıl Aktif Edilir?

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında provizyon süreci nasıl aktif edilir sorusunun cevabı oldukça nettir: Poliçenin aktif olması yeterlidir. Sigortalının ayrıca bir aktivasyon talebinde bulunmasına gerek yoktur. Poliçe düzenlenip yürürlüğe girdiği anda provizyon sistemi otomatik olarak devreye girer.

Bazı sigorta şirketleri, poliçenin ilk kullanımından önce bilgilendirme amaçlı kısa bir bekleme süresi tanımlayabilir. Bu nedenle poliçe başlangıç tarihinden itibaren hangi teminatların aktif olduğunu bilmek önemlidir.

Provizyon Onaylanmazsa Ne Olur?

Provizyon onaylanmazsa, sigortalı sağlık hizmetini ücretini kendisi ödeyerek alabilir. Bu durumda yapılan harcama, sonradan sigorta şirketinden talep edilemeyebilir. Provizyonun reddedilme nedenleri arasında en sık karşılaşılanlar; bekleme süresinin dolmamış olması, işlemin teminat dışı olması veya anlaşmalı olmayan bir hastanede hizmet alınmasıdır.

Provizyon reddi durumunda sigortalının, nedenini öğrenme ve alternatif çözüm talep etme hakkı bulunur. Bazı durumlarda işlem ertelenerek bekleme süresi sonrasında yeniden provizyon talep edilebilir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasında provizyon süreci, sigortanın gerçekten işe yaradığı noktadır. Bu süreci doğru anlamak, hastanede sürpriz ödemelerle karşılaşmamak açısından büyük önem taşır. TSS, doğru hastane seçimi ve poliçe şartlarına uygun kullanım ile oldukça avantajlı bir sistem sunar. Provizyonun nasıl işlediğini bilmek ise bu avantajdan tam anlamıyla faydalanmanın en temel anahtarıdır. Sağlık hizmetine erişimde güven ve şeffaflık, ancak bilinçli sigorta kullanımıyla mümkündür.